为保证医疗安全，进一步预防和控制医院感染的发生，加强各医疗机构中对一次性使用的无菌医疗用品的管理，特做如下规定：

    一、根据卫生部《消毒管理办法》规定，“医疗用品是指医疗保健、卫生防疫机构诊断、治疗用的需要销毁的医疗用品，包括：一次性注射器、输液（血）器、手术巾、手术衣、帽子、口罩、一次性口腔镜、一次性手套及其它需要消毒的医疗用品等。”

    二、管理组织

    由院长负责下的医院感染管理委员会负责对医院的一次性使用的医疗用品进行管理。医院设有医院感染监控组织，保证各环节的工作落实到人，有完善的管理制度，并能保证定期向医院感染管理委员会反馈监督、检查、落实等情况。

    三、各部门任务及职责

   （一）医院感染监控部门

    1、抽验器械采购部门索取的“三证”及批检报告单，并备案。

    2、抽验中、小包装及产品外观质量。

    3、应对购入产品有无热原按《中华人民共和国配药典》一九九O年版执行，做批量抽查。

    4、将监测结果及时通知器械采购部门确定进货与否，并记录备案。

    5、当临床出现反应时，应立即按以下办法逐级上报：

    ⑴、登记：发生时间、病人姓名、年龄、诊断、临床表现、结果或进展。

    ⑵、留样：反应过程中可疑的物品、药液及相关因素和环节尽可能保持完整，以配合后期的处理。

    ⑶、记载：一次性医具的生产单位、生产日期、批号、供货单位及供货日期。

    6、负责监督检查使用后的污染物品的回收处理、执行情况，并记录。

    7、及时收集各部门情况，针对存在问题协调好各部门工作。

   （二）器械采购部门

    1、根据本单位需求情况制定采购计划，并负责统一购置。

    2、购入产品必须查验“三证”。

   （1）“一次性医疗用品卫生许可证”

   （2）“一次性医疗用品合格证”

   （3）生产厂当地医药公司和省、直辖市卫生厅（局）联合颁发的“推售员证”

    3、对一次性输液（血）器、注射器每批号必须附有药品检验新的热原、内毒素等项目检验报告和卫生防疫站无菌项目检验报告。

    4、一次性医疗用品的存放和保管，必须严格按无菌物品的存放要求，并详细登记每次入库产品的批号。

   （三）供应部门                                 1、复验产品外包装及中、小包装情况，抽查产品外观质量，发现问题及时记录并上报医院感染管理控制部门，并及时停止同批号产品的使用。

    2、严格执行产品发放制度，对一次性输液（血）器、注射器使用后周转中注意产品的有效期，杜绝使用过期产品。

    3、使用后的物品，按卫生局有关规定，统一回收处理，不得随意丢弃或卖给无回收证件的单位或个人。

    4、禁止一次性使用的医疗器具重复消毒再次使用。

   （四）临床使用部门

    1、护士长或专职护士负责复验产品小包装情况：生产批号、产品外观质量等。

    2、操作护士使用前要检查：小包装密封性，穿刺针有无锈斑、污渍，输液（血）器、注射器内有无杂质和污渍；衔接部有无漏气现象，凡有质量问题的产品停止使用。

    3、使用中，护士严密观察患者症状、体征的变化，发现输液反应立即停止输液或注射过程，并立即报告医生及时处理，同时配合控感部门调查工作。

    4、对使用过的物品，必须在科室完成初步毁形消毒处理后，方可等待回收。

    四、报告制度

   （一）在使用中发生问题，每个医生护士均有责任及时向医院感染控制部门或主管院长报告，并协助有关部门做好现场保护和留样工作。

   （二）使用中发现问题，应于一周内向卫生局医政科提供书面报告。

医院医疗废物管理办法

一、管理原则：洁污分流；人物分流；分类收集；分类存放；统一管理；无害化处理。

    二、分类办法：医疗废物分为五类，分类标准参见下表

医疗废物分类表

    三、处置流程：医疗废物产生科室负责分类、收集、包装，临时存放于本科室，由各科室清洁员定时、定点运送至本院垃圾场临时存放，并交付国家指定机构处理。

    四、包装要求：按照本办法第二条进行分类包装、粘贴标签。锐器和玻璃制品用硬质容器包装，其他医疗废物可用塑料袋包装。垃圾包装袋、容器均应粘贴标签，具体要求如下：

   （一）标签式样：   

   （二）标签填写：种类一栏分别填写损伤性、药物性、化学性、感染性及病理性废物。交付人接收人由责任人手工填写，其余内容可盖条形章。

   （三）垃圾数量按估计量填写公斤数或只数或个数。

   （四）使用方法：不干胶粘贴，每包一个标签。      （五）行政后勤统一负责装袋、包装容器和标签的提供。所提供的包装袋、包装容器应符合卫生部《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的要求。

    五、临时存放：各科室应根据本地自身产生医疗废物的种类和数量准备相应的包装，并划出医疗废物的临时存放地点，医疗废物的临时存放场所应符合国家有关规定，不得造成对人群和环境的二次污染。

    六、院内处置：后勤负责统一将收集的医疗废物移交给国家指定的医疗废物处理机构，任何人不得重复使用医疗废物，不得倒买倒卖、私自处置医疗废物；垃圾袋不得重复使用；垃圾桶定期清洁消毒，发生严重污染时应及时消毒清洗。

    七、处理记录：所有医疗废物实行痕迹管理。院内及医院与外单位实行医疗废物联单转移制度，即：每件医疗废物，均应有明确的来源、责任人、时间、地点、种类，并标识明确，责任到科到人。

    八、安全转运：医疗废物转移过程中不得有泄漏、抛撒、流失等危害行为，若发生医疗废物对人员和环境的污染，应及时对污染对象进行清洁和消毒处理。若发生意外事故，应及时按本单位《医疗废物安全管理应急处理预案》要求，积极采取处置措施，努力降低其危害。

    九、医疗废物处置人员应注意个人防护，采取必要的接触隔离、血液隔离和呼吸道隔离防护措施，如穿工作服、戴手套和口罩等。

    十、医院感染管理科负责本办法的监督实施。

关于病历资料查借阅及复印的管理规定

为做好住院病历的管理工作，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。

    一、除对患者实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量监控的人员外，其他任何机构和个人不得擅自查借患者的住院病历。

    二、借阅者必须保证病历的质量不受损坏、内容不更改、病人隐私不外泄，更不得拆散、遗失病历。

    三、查借阅病历应当按时归还：本院医务人员因科研、教学借出病历，应在借出之时起7日内归还，超期按病历管理规定扣罚；进修医师及实习同学不得借阅住院病历，如因撰写论文需要可在信息科内阅览，不得带出信息科，不得复印。

    四、病历复制

    受理申请复制病历时，要求提供有关证明材料。

   （一）申请人为患者本人的应当提供患者有效身份证。

   （二）申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

   （三）申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

   （四）申请人为死亡患者亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡者近亲属代理关系的法定证明材料。

   （五）申请人为保险机构或医保部门，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

    五、本院职工不得为患者借阅和复印病历。

    六、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

    七、复印病历资料包括

   1、门（急）诊病历；2、院病历（入院记录）3、体温单

4、医嘱单；5、化验单（检验报告）；6、医学影像检查资料；7、特殊检查（治疗）同意书；8、手术同意书；

9、手术及麻醉记录；10、病理报告；11、护理记录；

12、出院记录。

    八、复制病历地点：信息科。

    九、复制病历资料经申请人核对无误后，由信息科加盖证明印记并登记备案。

住院病历排列顺序

1.三测单（逆序）。

    2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）。

    3.入院病历。

    4.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后记录、抢救记录、上级医师查房记录、病历讨论记录等）。

    5.特殊诊疗记录单（依次为术前小结、各类知情同意告知书、有创诊疗查对记录单、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等）。

    6.会诊单。

    7.危重患者护理记录。(逆序)

    8.一般患者护理记录。(逆序)

    9.各类检查报告单。(逆序)

    10.检验报告单。(逆序)

    11.病历首页。

    12.门诊病历。

    13.入院介绍。

    13.以往住院病历。

出院病历排列顺序

1.病历首页。

    2.入院病历。

    3.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后记录、抢救记录、上级医师查房记录、病历讨论记录、出院记录等）。

    4.特殊诊疗记录单（依次为术前小结、各类知情同意告知书、有创诊疗查对记录单、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等）。

    5.会诊单。

    6.护理记录。（顺序）

    7.各类检查报告单。（顺序）

    8.检验报告单。（顺序）

    9.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及输液记录单。（顺序）

    10.三测单。（顺序）

    11.入院介绍。

    12.尸解建议书。

    13.死亡病人门诊病历。