山东省医疗机构法治建设规范

第一章  总  则

第一条  为了加强医疗机构法治建设，促进医疗机构依法决策、依法管理、依法执业，进一步提高医疗质量、改善医疗服务、维护医疗秩序，保障医疗安全和医患双方合法权益，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律、法规、规章和“十四五”法治山东建设系列规划、《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》（国卫办法规函〔2019〕914号）等文件精神，制定本规范。

第二条  本规范适用于本省各级各类医疗机构。

第三条  本规范所称的医疗机构法治建设，是指医疗机构充分运用法治思维和法治方式，规范开展决策运行、制度建设、执业管理、风险防控、普法教育等涉法事务工作，确保各项工作在法治框架内运行。

第四条  加强医疗机构法治建设应当坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，落实全面依法治国基本方略和省委省政府部署要求，围绕进一步推动全省医疗机构依法决策、依法管理、依法执业的目标任务，强化党建引领、分类指导、统筹推进，努力构建医疗机构法治建设长效机制，充分发挥法治建设对医疗卫生事业高质量发展的引领、规范、推动和保障作用。

第五条  医疗机构应当严格落实本规范要求，认真谋划和开展好各项重点工作，通过全面加强法治建设，推动本单位规章制度更加完善、法治机制更加健全、法治力量更加强化、法治教育更加有效，干部职工法治意识、法治素养进一步提高，风险防范化解能力进一步增强，医疗质量和服务水平更加优质高效。

第六条  山东省卫生健康委员会（省中医药管理局）负责全省医疗机构法治建设工作的监督指导。

县级以上地方卫生健康（中医药）行政部门负责本行政区域内医疗机构法治建设工作的监督指导。

第二章  工作力量

第七条　医疗机构应当强化法治工作力量，明确承担法治工作的机构或部门，配备专兼职工作人员。其中，三级公立医院应当明确特定部门承担法治工作，并根据单位规模和工作量配备专职工作人员，满足本单位法治工作实际需要。

第八条　法治工作部门（机构）的主要职责是：

（一）组织进行合法性审核；

（二）参与本单位重大事项决策；

（三）参与本单位重大突发事件、涉法纠纷、医疗纠纷等处置工作，提供专业法律意见；

（四）制订本单位年度法治宣传培训计划，并组织实施；

（五）组织协调本单位涉法涉诉案件和仲裁案件的办理；

（六）组织或参与本单位依法管理（依法执业）自查的日常管理，定期开展案件评析，梳理法律风险点，组织制定预防及处理措施；

（七）联系、协调和管理法律顾问；

（八）配合完成卫生健康（中医药）行政部门交办的其他法治工作任务。

第九条  从事法治工作的人员应当具备以下条件：

（一）思想政治素质过硬；

（二）具备良好的职业道德和高度的责任心；

（三）具备一定的医学、法学、管理学等学科知识，熟悉卫生健康相关法律法规和医疗机构规章制度；

（四）具备良好的沟通、协调及应变能力；

（五）严格遵纪守法，无重大违法记录。

第十条  法治工作部门（机构）应当建立健全内部管理制度，明确岗位职责和人员分工，规范各类涉法事务办理流程，提高工作质量和效率。

法治工作部门（机构）负责人应当列席本单位研究重大决策事项、重大项目安排、大额度资金使用事项、重要管理制度、重要合同等的会议，并发表意见建议。

第十一条  医疗机构应当强化法治建设中的部门协作机制，进一步明确法治工作部门（机构）与单位其他行政后勤部门、相关业务部门（科室）的工作职责和范围，加强部门协作、形成工作合力，共同推动法治建设形成长效机制。

第十二条  医疗机构应当注重从内部选拔和培养法务人才，加强法治工作队伍建设，提高法治工作专业化、规范化水平。鼓励具备条件的医疗机构设立公职律师；鼓励医疗机构吸纳熟悉医学、法律专业知识的社会工作者、志愿者或第三方组织参与本单位法治建设工作。

第三章  工作制度

第十三条  医疗机构应当依法依规制定单位章程，建立和完善各项规章制度、技术操作规范以及部门和岗位职责，并严格遵守。

第十四条  医疗机构应当建立并落实依法决策制度。对单位的发展规划、“三重一大”等重大事项或重大问题，应当按照决策程序进行集体研究决定；对涉及单位长远发展、与职工利益密切相关的重要事项，应当通过职工代表大会等形式听取意见和建议；对涉及专业性和技术性强的事项，应当向专家咨询并开展可行性论证；对涉法工作事项，应当先行咨询法治工作部门（机构）或法律顾问的意见。

第十五条  医疗机构应当建立并落实合法性审核制度。在作出重大事项决策、重大项目安排、大额度资金使用决定，制发本单位重要管理制度，以及签订涉及医疗服务、教学科研、基建工程、人事劳资、运营管理等事项的重大合同之前，均须进行合法性审核，从源头上防范和控制法律风险。未经合法性审核的事项、文件、合同不得提交会议讨论、审议，不得实施或签署。

合法性审核完成后，法治工作部门（机构）应当出具书面审核意见。

鼓励医疗机构将合法性审核制度延伸到各类纠纷调处、投诉举报办理及答复等涉法工作领域，发挥合法性审核严格把关作用，确保依法依规处置相关事项。

第十六条  医疗机构应当建立并落实法律顾问工作制度，结合实际工作需要，选择适宜的法律顾问组织形式、工作模式和管理方式，提高医疗机构依法处理各类事务、防范法律风险的能力。

医疗机构可以由法治工作部门（机构）承担法律顾问职责，也可以聘请执业律师或律师事务所作为法律顾问。医联体、医共体及规模较小的医疗机构，可以联合聘请法律顾问。

法律顾问应当熟悉卫生健康法律法规，理论基础扎实、实践经验丰富、自觉遵纪守法，能够按照合同约定的职责及范围提供优质法律服务。

医疗机构要畅通法律顾问履职渠道，为法律顾问发挥作用提供便利、创造条件，同时要加强对法律顾问的管理和监督。

第十七条  医疗机构应当建立并落实医疗机构、投诉管理部门、科室三级投诉管理制度，规范投诉事项办理程序，坚持以合法合规、合情合理为原则，认真做好相关事项的受理、调查、答复、调处等工作。

二级以上医疗机构应当按要求设立警务室、监控室、投诉室、调解室。

第十八条  医疗机构应当制定并落实依法执业自查管理制度，每年至少开展1次全面自查，每季度至少开展1次日常自查，并根据工作需要和上级要求开展好专项自查。

二级以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员；其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员。

第十九条  医疗机构应当建立典型案例评析制度，定期组织对各类涉法纠纷、诉讼仲裁、行政处罚和医疗事故等典型案例开展评析，及时发现并反馈问题，督促整改落实。

第四章  依法执业

第二十条  医疗机构应当坚持以人民健康为中心，落实依法执业主体责任，严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，把依法执业要求融入机构管理运行的全领域、全过程。

第二十一条  医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规、规章和医疗技术规范。

医疗机构应当按照《医疗机构执业许可证》核准登记的执业地点、类别和诊疗科目开展相应的诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。

医疗机构不得使用非卫生专业技术人员从事专业技术工作或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动。

第二十二条  医务人员开展诊疗活动应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗、合理用药、合理检查，因病施治，严禁过度检查和治疗。

医务人员不得利用职务之便索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益。

第二十三条  医疗机构应当依照有关法律、法规、规章的规定，严格执行药品、医疗器械、医用设备、消毒药剂、血液等的进货查验、保管使用等制度，禁止擅自购置大型医用设备，禁止使用无合格证明文件、过期等不合格的药品、医疗器械、消毒药剂、血液等。

第二十四条  医疗机构应当严格落实医疗技术准入和临床应用管理规定，开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，保障临床应用安全，降低医疗风险；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理；开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。

第二十五条  医疗机构及其医务人员应当严格按照规定填写并妥善保管病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

病历填写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；电子病历的建立、使用、保存和管理，还应当符合《电子病历应用管理规范(试行)》的有关规定。

第二十六条  医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通，严禁出现诱导、欺诈和强迫等违法违规行为。

第二十七条  医疗机构应当按照规定加强信息公开管理，坚持依法依规、便民实用、及时主动的原则，建立健全医疗服务信息公开机制，提高信息质量、规范公开流程、主动接受监督。

第二十八条  医疗机构应当落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，加强对本机构诊疗行为和医保基金使用情况的全面监管，确保医保基金安全、高效、合理使用。

第二十九条  医疗机构应当持续加强医德医风建设，引导医务人员大力弘扬新时代医疗卫生职业精神，严格落实廉洁从业“九项准则”，遵守行业规范、改进工作作风，努力提高专业水平和服务质量。

第五章  法治宣传教育

第三十条  医疗机构应当加强法治学习教育，制定并落实学法培训制度和年度学法计划，将法治学习纳入党委理论学习中心组重点专题，纳入各级干部培训计划，并作为各类业务培训的重要内容，推动形成“自觉守法、办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法”的良好氛围。

围绕学习贯彻习近平法治思想以及党内法规、国家法律法规和卫生健康法律法规，党委理论学习中心组每年至少开展1次专题理论学习；党政领导班子和部门、科室主要负责人每半年至少开展1次法治学习；全体医务人员每年至少接受1次集中法治培训；在各类岗前培训、在岗培训、转岗培训中，法律法规培训内容不低于10%。

第三十一条  医疗机构应当严格落实普法责任制，制定并落实年度普法计划，加强普法阵地和普法队伍建设，积极开展社会普法活动，通过印发宣传册页、开设普法专栏、举办法治讲座、开展线上普法以及各种卫生日、相关疾病防治日（周）等形式，大力宣传卫生健康法律法规、行业标准和规范、医疗卫生服务流程及办事指南等内容，讲好卫健法治故事，引导社会公众理解、尊重、支持卫生健康事业，共同营造尊医重卫、崇德尚法的良好环境。

第六章  组织保障

第三十二条  医疗机构法治建设应当坚持党的领导，充分发挥单位党组织把方向、管大局、保落实的领导核心作用，保障和推动法治建设的深入开展。

第三十三条  医疗机构党政主要负责人应当履行推进法治建设第一责任人职责，成立法治建设领导小组，牵头制定法治建设实施方案，加强对法治建设的组织领导和统筹推进。

第三十四条  医疗机构应当将法治建设纳入本单位总体发展规划和年度工作计划，与业务工作同部署、同推进、同落实、同考核。

党政会议每年至少2次研究单位法治建设工作，及时解决工作中存在的突出问题。

第三十五条  医疗机构应当强化法治建设工作保障，将法治建设所需经费纳入单位预算，加强岗位设置及人员配备，为工作开展提供必要的办公场所和设施设备。

第三十六条  医疗机构应当落实年终述法工作制度。党政主要负责人要将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容；其他领导干部、中层骨干要在年终述职时，对履行法治建设责任情况一并作出说明。

第三十七条  医疗机构应当加强对干部职工学法用法情况及领导干部述法评议情况的考核评估，并将考评情况作为年度考核和竞聘上岗的重要依据，树立重视法治素养和法治能力的用人导向。

第七章  监督管理

第三十八条　各级卫生健康（中医药）行政部门应当加强对医疗机构法治建设的统筹谋划、培训指导、考核评价和监督检查，将法治建设情况纳入等级医院评审、年度绩效考核、大型公立医院巡查、平安医院建设、不良执业行为记分管理、医疗质量定期检查等工作的指标体系，建立健全年终述法制度，将法治建设成效作为衡量医疗机构领导班子和领导干部工作实绩的重要内容。

第三十九条  各级卫生健康（中医药）行政部门应当及时总结提炼医疗机构法治建设中的典型经验做法，加强宣传引导、扩大工作成效，推动医疗机构法治建设不断向纵深发展。

第四十条  各级卫生健康（中医药）行政部门应当强化责任追究，对不按要求开展法治建设的医疗机构，在一定范围内进行通报，必要时约谈其主要负责人；对应当进行合法性审核而未落实、应当采纳法治工作部门（或法律顾问）意见而未采纳、应当由集体决策而未集体决策，造成重大损失或严重不良影响的，依法依规追究医疗机构主要负责人、负有责任的其他领导人员和相关责任人员的责任。

第八章  附  则

第四十一条　各级卫生健康（中医药）行政部门可以根据本规范，结合本地具体情况制订实施细则。

第四十二条 省卫生健康委依据本规范，研究制定医疗机构法治建设参考标准，并根据工作需要进行动态调整。各市卫生健康（中医药）行政部门可以结合工作实际，对参考标准进行细化和调整，用于指导本市医疗机构法治建设工作。

第四十三条　本办法自2023年12月25日起施行，有效期至2028年12月24日。2021年2月1日起实施的《山东省医疗机构法治建设规范（试行）》同时废止。