一、前言

病历是医疗诊疗、质控、纠纷处置、司法认定的核心医疗文书，规范书写、保管病历，依法履行告知义务，保障患者知情同意权，是医疗机构及医务人员的法定职责。医疗文书书写不规范、资料保管不当、告知义务缺失，不仅存在诊疗安全隐患，还会引发行政处罚、民事赔偿等法律后果。

二、典型案情

案例一：2023年7月31日，山亭区卫健局对辖区村卫生室开展执法检查，查实该卫生室短期内登记30名就诊患者，仅留存1份处方，多名输液患者无对应处方、病历资料，存在未按规定填写、保管医疗文书的违法行为。卫生健康行政部门依法对该卫生室作出警告、罚款1万元的行政处罚。（来源：山亭区卫生健康局）

案例二：2024年11月，某市卫健局对医师程某作出行政处罚。经查，程某在患者住院诊疗期间，存在病历书写严重不规范、诊疗告知缺位双重违法行为，被予以警告、罚款1.5万元，违规记录记入医师执业档案及不良执业行为记分，直接影响其执业考核与职称晋升。（来源：卫法思维）

三、法条链接

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停 1 个月以上 6 个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

《中华人民共和国医师法》第二十五条 医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《中华人民共和国医师法》第五十五条第一项 医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：（一）未按照执业规则、技术规范和标准进行诊疗活动，造成严重后果的；

四、案例警示

医疗文书规范书写和知情告知是临床执业的刚性底线，直接关系医疗安全与医患双方合法权益。无论是基层医疗机构病历、处方管理疏漏，还是医务人员病历书写滞后、文书缺项、冒用账号、伪造签名、告知缺失等行为，均属于明确违法行为。

此类违法违规行为不仅扰乱正常诊疗秩序、埋下安全隐患，发生纠纷时医疗机构将被推定过错、承担赔偿责任，同时个人将面临罚款、不良记分、影响晋升、暂停执业等处罚。全体医务人员需引以为戒，严格做到病历书写客观真实、准确及时、规范完整，落实诊疗、手术、耗材、费用等重要事项全流程告知制度，严守医疗合规底线，大幅降低执业风险。